Fragebogen zur Dienstleistung

Vor Vertragsabschluß sind unsere Serviceleistungen für Sie kostenlos und unverbindlich.

Sie haben mit Hilfe dieses Formulars die Möglichkeit, eine Anfrage an uns zu senden. Anhand ihrer Angaben werden wir Ihnen einen unverbindlichen, auf ihre persönlichen Bedürfnisse ausgerichteten Vorschlag unterbreiten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

Hinweis: Felder, die mit * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden.

Allgemeine Angaben
Kontaktperson		Patient
Anrede	Herr Frau	Anrede	Herr Frau
Name *		Name *
Vorname *		Vorname *
Strasse / Nr. *		Strasse / Nr. *
PLZ / Ort *		PLZ / Ort *
Land *		Land *
Telefon (Privat) *		Telefon (Privat) *
Telefon (Arbeit)		Mobiltelefon
Mobiltelefon		Geburtsdatum *
Geburtsdatum *		Allein wohnend *
E-mail Adresse *		Grösse (cm) *
Verwandschafts- grad *		Gewicht (kg) *
Vertragspartner *	Ja  Nein	Raucher *	Ja  Nein
Rechnungs- empfänger *	Ja  Nein
Angaben zur 2 Kontaktperson / Notfallkontakt
Anrede	Herr Frau
Name		Vorname
Strasse / Nr.		PLZ / Ort
Telefon (Privat)		Telefon (Arbeit)
Mobiltelefon		E-mail Adresse
Verwandschaftsgrad		Vertragspartner	Ja  Nein
Angaben zum Hausarzt:
Name *		Vorname *
Strasse / Nr. *		PLZ / Ort *
Telefon		Fax
Angaben zur hilfsbedürftigen Person:
Vorhandene Pflegestufe *	Keine1234567Härtefall
Ist bereits ein Pflegedienst tätig? *	JaNeinBeantragt
Falls JA, wie oft ? (täglich)
für welche Tätigkeiten ?
Wird dieser weiterhin in Anspruch genommen ? *		JaNein
Gibt es zurzeit eine Betreuung ? *		JaNein
Zeitliche Orientierung vorhanden *		Ja Zeitweise Nicht
Örtliche Orientierung vorhanden *		Ja Zeitweise Nicht
Persönliche Orientierung vorhanden *		Ja Zeitweise Nicht
Sprache - Kommunikation möglich *		Gut Zeitweise Gar nicht
Hörvermögen - Kommunikation möglich *		Gut Zeitweise Gar nicht
Sehvermögen *		Gut Zeitweise Gar nicht
Mobilität *	Selbstständig Mit Hilfe überwiegend im Rollstuhl Bettlägrig	Treppen- steigen *	Selbstständig Mit Hilfe nicht möglich
Transfer Bett - Rollstuhl *	Selbstständig Mit Hilfe komplett Hilfsbedürftig Bettlägrig	Vorhandene Hilfsmittel *	Rollator Rollstuhl Sonstige
Baden / Duschen *	Täglich Wöchentlich Sonstige	Gesicht- / Mundpflege / Zahnprothese *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung
Oberkörper *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung	Gesäss / Beine *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung
Intimpflege *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung	Haare waschen / kämmen *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung
Fusspflege *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung	Handpflege *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung
Rasieren *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung	An- / Auskleiden *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung
Essen / Trinken *	Selbstständig mit Hilfe komplette Unterstützung	Kau- * / Schluckstörungen	Keine Störung PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz
Diät *	Keine Ja	Ein- /Durchschlafen *	Keine Probleme Sparodisch Schlaf- / Wachrythmus gestört
Wie oft steht der Patient nachts auf*	Einmal 2-3 mal Mehr als 3 mal	Bekommt der Patient Schlafmittel? *	JaNein
Urinkontrolle *	Kontinenz Teilw. Inkontinenz Inkontinenz	Stuhlkontrolle *	Kontinenz Teilweise Inkontinenz Inkontinenz
Hilfsmittel * Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich	Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Bettpfanne suprapubischer Katheter	Krankheiten / bitte auswählen *	Alzheimer MS-Patient Pakinson Demenz Diabetis Schlaganfall Dauerkatheter Bluthochdruck Tumor Druckgeschwür Herzkrankheit Sonstige (Bitte unten anführen)
Sonstige Krankheiten
Allergien *
Einschränkungen / Besonderheiten *
Beliebte Beschäftigungen *
Müssen weiter Personen im Haushalt mitversorgt werden ? *		JaNein
Falls ja, bitte einen zweiten Fragebogen ausfüllen. (Nur mit Patientenangaben)
Hauswirtschaftliche Versorgung:
Bei welchen Personen wird die Hauswirtschaft ausgeführt? *		PatientKontaktperson In beiden Haushalten
Personenanzahl? *
Tätigkeiten * Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich	Einkaufen Kochen Essenszubereitung Waschen Bügeln Reinigung/ Putzen Ünterstützung beim Waschen, Duschen, Baden, Eincremen, Mundpflege, Kämmen, Rasieren, usw. Hilfe bei Blasen- Darmentleerung, Inkontinenzversorgung An- / Auskleiden Hilfestellung beim Gehen, Stehen, Treppen steigen Aktivierente Tätigkeiten, Spaziergänge Arztbegleitung / individuelle Fürsorge Vorlesen / ständiger Ansprechpartner Lagern nach Plan Überwachung der Medikamenteneinnahme Pflegedienst unterstützen Weiter Hilfe? wie z.B. Gartenarbeit
Wenn Ja, welche? *
Arbeitspensum:
Betreuung / Hilfskraft wird benötigt ab: (Datum) *
Einsatzdauer in Monaten: *	1 Monat2 Monate3 MonateUnbestimmt
Betreuungszeit pro Tag in Stunden *	81012mehr
Nachteinsätze *	NeinAb und zuHäufigJede NachtNicht bekannt
Freizeit pro Tag in Stunden *	1 - 22 - 3Nach Absprache
Freie Tage pro Woche *	Keine1 - 1,5Nach Absprache
Anderer Vorschlag für die Freizeitregelung
Sollen Haustiere mitversorgt werden? *		JaNein
Wenn Ja, welche?
Ihre Anforderungen an die Betreuungskraft / Haushaltshilfe:
Geschlecht	Weiblich Männlich Egal	Alter	bis 40 bis 50 bis 60 egal
Deutsche Sprachkenntnisse *	Wenig 4 Ausreichend 3 Befriedigend 2 Gut 1	Medizinische Ausbildung *	nicht Notwendig nicht maßgebend notwendig
Raucher / in *	Gestattet Nein (bzw. nur im Freien) Egal
Weitere Anforderungen
Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft / Haushaltshilfe:
Lage des Haushaltes *	Stadt, zentralStadt, abgelegenKleinstadtDorfAusserhalb
Einkaufsmöglichkeit zu Fuss *	10 Min.20 Min.30 Min.1 Std.zu Fuss nicht möglich
Wonsituation *	WohnungEFHMFHSonstige
Anzahl der Zimmer *
Lage der Wohnung *	KG EG 1.OG 2.OG 3.OG Andere
Ausstattung des Zimmers für die Betreuungshilfe * Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich	Bett Tisch Stuhl Schrank Radio TV
Bad, Dusche, WC für die Betreuungshilfe*	Bad / WC Mitbenutzungeigenes BadGäste WC
Verpflegung für die Betreuungshilfe *	mit dem Patientenzusammen mit der Familie Selbstverpflegung erwünscht (Mehrkosten)
Angehörige wohnen*	im selben Haushaltim selben Hausweiter entfernt
Angehörige kommen zu Besuch *	1 x wöch.2 x wöch.selteneröfter
Sonstige Mitteilungen:
AGB gelesen *	JA Bitte bestättigen Sie, das Sie unsere allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen haben. Diese können Sie HIER lesen.
Datenschutz- bestimmungen gelesen *	JA Bitte bestättigen Sie, das Sie unsere Datenschutzbestimmungen gelesen haben. Diese können Sie HIER lesen.
Benachrichtigung per Email	JaNein Wenn Sie beim Freiwerden von genau für Sie geeigneten Betreuungspersonal von uns per E-mail informiert werden möchten, so kreuzen Sie hier bitte das Ja an.
Der Absender versichert, dass die zuvor gemachten Angaben möglichst vollständig und richtig sind. Dieser Fragebogen gilt im Falle eines Vertragsabschlusses als Leistungsbeschreibung und ist damit Bestandsteil des Vertrages zwischen Betreuungskraft (als Auftragsnehmer) und der Familie (als Auftraggeber) Vor Vertragsabschluss sind unsere Serviceleistungen für Sie vollkommen kostenlos und unverbindlich.
Sicherheitscode *

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Das Job Connect 24 Team ist bestrebt Ihnen schnellstmöglich zu helfen und auf Ihre Fragen kompetent zu antworten.