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Fragebogen zur Dienstleistung

Vor Vertragsabschluß sind unsere Serviceleistungen für Sie kostenlos und unverbindlich.

Sie haben mit Hilfe dieses Formulars die Möglichkeit, eine Anfrage an uns zu senden. Anhand ihrer Angaben werden wir Ihnen einen unverbindlichen, auf ihre persönlichen Bedürfnisse ausgerichteten Vorschlag unterbreiten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

www.24pfegehilfe.eu Hinweis: Felder, die mit * gekennzeichnet sind, müssen ausgefüllt werden.

Allgemeine Angaben
Kontaktperson Patient
Anrede Anrede
Name * Name *
Vorname * Vorname *
Strasse / Nr. * Strasse / Nr. *
PLZ / Ort * PLZ / Ort *
Land * Land *
Telefon (Privat) * Telefon (Privat) *
Telefon (Arbeit) Mobiltelefon
Mobiltelefon Geburtsdatum *
Geburtsdatum * Allein wohnend *
E-mail Adresse * Grösse (cm) *
Verwandschafts- grad * Gewicht (kg) *
Vertragspartner * Ja  Nein Raucher * Ja  Nein
Rechnungs- empfänger * Ja  Nein    
 
Angaben zur 2 Kontaktperson / Notfallkontakt
Anrede    
Name Vorname
Strasse / Nr. PLZ / Ort
Telefon (Privat) Telefon (Arbeit)
Mobiltelefon E-mail Adresse
Verwandschaftsgrad Vertragspartner Ja  Nein
 
Angaben zum Hausarzt:
Name * Vorname *
Strasse / Nr. * PLZ / Ort *
Telefon Fax
 
Angaben zur hilfsbedürftigen Person:
Vorhandene Pflegestufe * Keinewww.24pflegehilfe.eu1www.24pflegehilfe.eu2www.24pflegehilfe.eu3www.24pflegehilfe.eu4www.24pflegehilfe.eu5www.24pflegehilfe.eu6www.24pflegehilfe.eu7www.24pflegehilfe.euHärtefall
Ist bereits ein Pflegedienst tätig? * Jawww.24pflegehilfe.euNeinwww.24pflegehilfe.euBeantragt
Falls JA,
wie oft ? (täglich)
für welche Tätigkeiten ?
Wird dieser weiterhin in Anspruch genommen ? * Jawww.24pflegehilfe.euNein
Gibt es zurzeit eine Betreuung ? * Jawww.24pflegehilfe.euNein
Zeitliche Orientierung vorhanden *
Örtliche Orientierung vorhanden *
Persönliche Orientierung vorhanden *
Sprache - Kommunikation möglich *
Hörvermögen - Kommunikation möglich *
Sehvermögen *
Mobilität * Treppen- steigen *
Transfer Bett - Rollstuhl * Vorhandene Hilfsmittel *
Baden / Duschen * Gesicht- / Mundpflege / Zahnprothese *
Oberkörper * Gesäss /
Beine
*
Intimpflege * Haare waschen
/ kämmen
*
Fusspflege * Handpflege *
Rasieren * An-
/ Auskleiden
*
Essen / Trinken * Kau- * / Schluckstörungen
Diät * Ein- /Durchschlafen *
Wie oft steht der Patient nachts auf* Bekommt der Patient Schlafmittel? * Jawww.24pflegehilfe.euNein
Urinkontrolle * Stuhlkontrolle *
Hilfsmittel *
Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich
Krankheiten / bitte auswählen *
Sonstige Krankheiten
Allergien *
Einschränkungen / Besonderheiten *
Beliebte Beschäftigungen *
Müssen weiter Personen im Haushalt
mitversorgt werden ?
*
Jawww.24pflegehilfe.euNein
Falls ja, bitte einen zweiten Fragebogen ausfüllen. (Nur mit Patientenangaben)
Hauswirtschaftliche Versorgung:
Bei welchen Personen wird die Hauswirtschaft ausgeführt? * PatientKontaktperson
In beiden Haushalten
Personenanzahl? *

Tätigkeiten *
Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich
Wenn Ja, welche? *
Arbeitspensum:
Betreuung / Hilfskraft wird benötigt ab: (Datum) *
Einsatzdauer in Monaten: * 1 Monatwww.24pflegehilfe.eu2 Monatewww.24pflegehilfe.eu3 Monatewww.24pflegehilfe.euUnbestimmt
Betreuungszeit pro Tag in Stunden * 8www.24pflegehilfe.eu10www.24pflegehilfe.eu12www.24pflegehilfe.eumehr
Nachteinsätze * NeinAb und zuHäufigJede NachtNicht bekannt
Freizeit pro Tag in Stunden * 1 - 2www.24pflegehilfe.eu2 - 3www.24pflegehilfe.euNach Absprache
Freie Tage pro Woche * Keinewww.24pflegehilfe.eu1 - 1,5www.24pflegehilfe.euNach Absprache
Anderer Vorschlag für die Freizeitregelung
Sollen Haustiere mitversorgt werden? * Jawww.24pflegehilfe.euNein
Wenn Ja, welche?
Ihre Anforderungen an die Betreuungskraft / Haushaltshilfe:
Geschlecht Alter
Deutsche Sprachkenntnisse * Medizinische Ausbildung *
Raucher / in *
Weitere Anforderungen
Rahmenbedingungen für die Betreuungskraft / Haushaltshilfe:
Lage des Haushaltes * Stadt, zentralwww.24pflegehilfe.euStadt, abgelegenwww.24pflegehilfe.euKleinstadtwww.24pflegehilfe.euDorfwww.24pflegehilfe.euAusserhalb
Einkaufsmöglichkeit zu Fuss * 10 Min.www.24pflegehilfe.eu20 Min.www.24pflegehilfe.eu30 Min.www.24pflegehilfe.eu1 Std.www.24pflegehilfe.euzu Fuss nicht möglich
Wonsituation * Wohnungwww.24pflegehilfe.euEFHwww.24pflegehilfe.euMFHwww.24pflegehilfe.euSonstige
Anzahl der
Zimmer
*
Lage der Wohnung *
Ausstattung des Zimmers für die Betreuungshilfe *
Mit drücken der Ctrl-Taste ist eine Mehr- fachauswahl möglich
Bad, Dusche, WC für die Betreuungshilfe* Bad / WC Mitbenutzungwww.24pflegehilfe.eueigenes Badwww.24pflegehilfe.euGäste WC
Verpflegung für die Betreuungshilfe * mit dem Patientenwww.24pflegehilfe.euzusammen mit der Familie
Selbstverpflegung erwünscht (Mehrkosten)
Angehörige wohnen* im selben Haushaltwww.24pflegehilfe.euim selben Hauswww.24pflegehilfe.euweiter entfernt
Angehörige kommen zu Besuch * 1 x wöch.www.24pflegehilfe.eu2 x wöch.www.24pflegehilfe.euseltenerwww.24pflegehilfe.euöfter
Sonstige Mitteilungen:
AGB gelesen * JA
Bitte bestättigen Sie, das Sie unsere allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen haben. Diese können Sie HIER lesen.
Datenschutz-
bestimmungen gelesen
*
JA
Bitte bestättigen Sie, das Sie unsere Datenschutzbestimmungen gelesen haben. Diese können Sie HIER lesen.
Benachrichtigung per Email Jawww.24pflegehilfe.euNein
Wenn Sie beim Freiwerden von genau für Sie geeigneten Betreuungspersonal von uns per E-mail informiert werden möchten, so kreuzen Sie hier bitte das Ja an.

Der Absender versichert, dass die zuvor gemachten Angaben möglichst vollständig und richtig sind. Dieser Fragebogen gilt im Falle eines Vertragsabschlusses als Leistungsbeschreibung und ist damit Bestandsteil des Vertrages zwischen Betreuungskraft (als Auftragsnehmer) und der Familie (als Auftraggeber)

Vor Vertragsabschluss sind unsere Serviceleistungen für Sie vollkommen kostenlos und unverbindlich.

Sicherheitscode *
 

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Das Job Connect 24 Team ist bestrebt Ihnen schnellstmöglich zu helfen und auf Ihre Fragen kompetent zu antworten.